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 |  موضوع: URGENCES REANIMATION الإثنين أكتوبر 04, 2010 4:23 pm | |
| Urgences Réanimation
[left]Physiologie
Les équilibres physiologiques
L'équilibre hydrique
L'équilibre électrolytique
L'équilibre acido-basique
La ventilation artificielle
Les modes ventilatoires
Les paramètres ventilatoires
Le sevrage ventilatoire
L'intubation trachéale
Les gestes d'urgences
Réanimation cardio-pulmonaire
Défibrillateur semi-automatique
La manœuvre de Heimlich
Pathologies
La coagulation intra-vasculaire
La noyade
La pendaison
Le coma
Le malaise
Le polytraumatisme
Le traumatisme crânien
L'électrisation
Les états de chocs
Les hémorragies digestives
L'intoxication medicamenteuse
L'intoxication au CO
Prises en charge
La salle de réveil : SSPI
L'anesthésie
L'organisation des urgences
L'oxygénotherapie hyperbare
La ventilation artificielle : les modes ventilatoires
Ventilation spontanée..................................................................... VS
Ventilation spontanée à pression positive......................................... VS-PEP / CPAP
Ventilation spontanée à aide inspiratoire.......................................... VS-AI
Ventilation spontanée à aide inspiratoire et pression positive............. VS-AI-PEP
Volume contrôlé............................................................................ VC
Volume assisté contrôlé................................................................. VAC
Volume assisté contrôlé intermittent................................................ VACI
Volume assisté contrôlé intermittent à aide inspiratoire..................... VACI-AI
Volume contrôlé à régulation de pression......................................... VCRP
Pression contrôlée......................................................................... PC
Pression assistée contrôlée............................................................. PAC
Pression assistée contrôlée intermittente......................................... PACI
Ventilation en pression positive biphasique....................................... BIPAP
Ventilation en pression positive biphasique assisté en pression.......... BIPAP-VACI
La ventilation spontanée : VS
Lors de la ventilation spontanée (VS), la pression intra-pulmonaire est successivement négative lors de l'inspiration, puis positive lors de l'expiration.
Lors de la ventilation artificielle, cette pression reste indifféremment positive que l'on soit en phase inspiratoire ou expiratoire : la pression moyenne est donc plus importante.
La ventilation spontanée à pression positive : VS-PEP ou CPAP
La ventilation spontanée en pression positive (VS-PEP ou CPAP) est l'association d'une ventilation spontanée (VS) et d'une pression expiratoire positive continue (PEP).
Puisque le patient contrôle complètement sa ventilation, on ne peut pas contrôler la fréquence, la durée du temps inspiratoire, ni les volumes courants. Il faut donc les surveiller.
La ventilation spontanée à aide inspiratoire : VS-AI
La ventilation spontanée à aide inspiratoire (VS-AI) est l'association d'une ventilation spontanée (VS) et d'une aide inspiratoire (AI). Il s'agit d'une assistance en pression à la ventilation spontanée du patient. Lorsque le respirateur reconnaît que le patient est en train de débuter un effort inspiratoire, un cycle respiratoire est enclenché par la machine.
La reconnaissance d'un effort inspiratoire du patient par un trigger déclenche l'insufflation d'une pression pré-réglée qui s'arrête à la fin de l'effort.
Puisque le patient contrôle complètement sa ventilation, on ne peut pas contrôler la fréquence, la durée du temps inspiratoire, ni les volumes courants. Il faut donc les surveiller.
La ventilation spontanée à aide inspiratoire et à pression positive : VS-AI-PEP
La ventilation spontanée à aide inspiratoire et pression positive (VS-AI-PEP) est l'association d'une ventilation spontanée (VS), d'une aide inspiratoire (AI) et d'une pression expiratoire positive (PEP).
Il s'agit d'une ventilation spontanée à aide inspiratoire (VS-AI) associé à une pression positive expiratoire (PEP).
Le volume contrôlé : VC
La ventilation en volume contrôlé (VC) est l'insufflation d'un volume courant pré-réglé à une fréquence imposée, jusqu'à atteinte du volume fixé.
* Aucune participation du patient : le respirateur effectue l’intégralité du travail respiratoire sans tenir compte de l’activité respiratoire du patient :
* Les pressions provoquées par le volume courant peuvent varier, elles ne peuvent pas être contrôlées il faut donc les surveiller.
Le volume assisté contrôlé : VAC
La ventilation en volume assisté contrôlé (VAC) est l'insufflation d'un volume courant pré-réglé à une fréquence imposée (VC), avec la possibilité pour le patient de déclencher des cycles respiratoires de volumes identiques à l'aide d'un trigger : il peut augmenter la fréquence mais le volume insufflé est imposé.
En cas d'arrêt respiratoire ou d'un effort inspiratoire insuffisant, le respirateur initie des cycles contrôlés pour assurer une ventilation minimale. Les cycles respiratoires délivrés par le respirateur lors de l'effort inspiratoire du patient ont les mêmes propriétés (volume ou pression, FiO2, I/E) que les cycles contrôlés.
* Participation partielle du patient : la fréquence peut augmenter en fonction des appels inspiratoire du patient.
* Les pressions provoquées par le volume courant peuvent varier, elles ne peuvent pas être contrôlées il faut donc les surveiller.
Le volume assisté contrôlé intermittent : VACI
La ventilation en volume assisté contrôlé intermittente (VACI) est l'insufflation d'un volume courant pré-réglé à une fréquence imposée (VC), avec la possibilité pour le patient d'intercaler des cycles spontanées (VS) entre les cycles imposés du respirateur. Le respirateur va synchroniser ses cycles mécaniques à la ventilation spontanée du patient.
En cas d'arrêt respiratoire ou d'un effort inspiratoire insuffisant, le respirateur initie des cycles contrôlés pour assurer une ventilation minimale.
* Participation partielle du patient : le patient pourra prendre autant de cycles spontanés qu'il aura d'appels inspiratoires. La fréquence peut augmenter en fonction des appels inspiratoire du patient.
* Les pressions provoquées par le volume courant peuvent varier, elles ne peuvent pas être contrôlées il faut donc les surveiller.
Le volume assisté contrôlé intermittent à aide inspiratoire : VACI-AI
La ventilation en volume assisté contrôlé intermittente à aide inspiratoire (VACI) est l'insufflation d'un volume courant pré-réglé à une fréquence imposée (VC), avec la possibilité pour le patient d'intercaler des cycles spontanées (VS) assistés par une pression d'aide inspiratoire (AI) entre les cycles imposés du respirateur. Le respirateur va synchroniser ses cycles mécaniques à la ventilation spontanée du patient.
En cas d'arrêt respiratoire ou d'un effort inspiratoire insuffisant, le respirateur initie des cycles contrôlés pour assurer une ventilation minimale.
* Participation partielle du patient : le patient pourra prendre autant de cycles spontanés qu'il aura d'appels inspiratoires. La fréquence peut augmenter en fonction des appels inspiratoire du patient.
* Les pressions provoquées par le volume courant peuvent varier, elles ne peuvent pas être contrôlées il faut donc les surveiller.
Le volume contrôlé à régulation de pression : VCRP
La ventilation contrôlée à régulation de pression (VCRP) est l'insufflation d'un volume courant pré-réglé, jusqu'à atteinte du volume fixé et à une fréquence imposée, avec une régulation du respirateur qui va adapter sa façon de délivrer les volumes afin que ceux-ci engendrent le moins de pression possible au niveau du poumon. Ce mode évite ainsi le barotraumatisme.
La pression contrôlée : PC
La ventilation en pression contrôlée (PC) est l'insufflation à une fréquence donné, d'une pression pré-réglée jusqu'à l'atteinte de la pression fixée, avec maintien du niveau de pression jusqu'à la fin de l'insufflation.
* Aucune participation du patient : le respirateur effectue l’intégralité du travail respiratoire sans tenir compte de l’activité respiratoire du patient.
* Le volume crée par la différence de pression peut varier, elle ne peut pas être contrôler, il faut donc la surveiller.
La pression assistée contrôlée : PAC
La ventilation en pression assistée contrôlée (PAC) est l'insufflation d'une pression régulée en fonction d'un volume souhaité et calculer par le respirateur (VC), avec la possibilité pour le patient de déclencher des cycles respiratoires identiques à durée limitée par le respirateur.
* Participation partielle du patient : la fréquence peut augmenter en fonction des appels inspiratoire du patient.
* Le volume crée par la différence de pression peut varier, elle ne peut pas être contrôler, il faut donc la surveiller.
La pression assitée contrôlée intermittente : PACI
La ventilation en pression assisté contrôlé intermittente (PACI) est l'insufflation d'une pression à une fréquence qui sont eux deux prédéterminées (PC) et synchronisées sur les inspirations du patient. Le patient à la possibilité d'intercaler des cycles spontanées (VS) entre les cycles imposés du ventilateur.
* Participation partielle du patient : le patient pourra prendre autant de cycles spontanés qu'il aura d'appels inspiratoires. La fréquence peut augmenter en fonction des appels inspiratoire du patient.
* Le volume crée par la différence de pression peut varier, elle ne peut pas être contrôler, il faut donc la surveiller.
La ventilation en pression positive biphasique : BIPAP
La ventilation en pression positive biphasique (BIPAP : Bilevel Positive Airway Pressure) est l'association d'une ventilation spontanée (VS) et d'une pression expiratoire positive (PEP) avec variation de la pression positive : la pression est alternée, elle est à deux niveaux de pression : biphasique.
* Le patient a la possibilité de ventiler spontanément, y compris pendant la durée du cycle machine.
* En l'absence d'une ventilation spontanée du patient, les réglages du respirateur correspondent à une ventilation en pression contrôlée classique.
La variation de pression et les cycles spontanés s'il y en a (efforts inspiratoires et débuts d'expirations) sont synchronisés grâces à des triggers inspiratoires et expiratoires
La ventilation en pression positive biphasique assitée en pression : BIPAP-VACI ou BIPAP-AI
La ventilation en pression positive biphasique assitée en pression (BIPAP-VACI ou BIPAP-AI) est l'association d'une ventilation spontanée (VS) assisté en pression à l'aide d'une aide inspiratoire (AI) et d'une pression expiratoire positive (PEP) avec variation de la pression positive : la pression est alternée, elle est à deux niveaux de pression : biphasique.
* Le patient a la possibilité de ventiler spontanément, y compris pendant la durée du cycle machine.
* En l'absence d'une ventilation spontanée du patient, les réglages du respirateur correspondent à une ventilation en pression contrôlée classique.
La variation de pression et les cycles spontanés s'il y en a (efforts inspiratoires et débuts d'expirations) sont synchronisés grâces à des triggers inspiratoires et expiratoires
Les paramètres de ventilation artificielle
Volume courant.................................................... Vt
Fréquence respiratoire.......................................... Fr
Volume minute..................................................... Vmin
Fraction inspirée en oxygène................................. FiO2
Seuil de déclenchement......................................... Trigger
Rapport temps expiratoire / inspiratoire.................. I/E
Débit d'insufflation................................................
Pression d'insufflation............................................ Pins
Pression expiratoire positive.................................. PEP
Pression de crête.................................................
Pression de plateau..............................................
Aide inspiratoire................................................... AI
Trigger................................................................
Pression d'aide inspiratoire....................................
Pente de l'aide inspiratoire.....................................
Le volume courant : Vt
Le volume courant (Vt) : volume insufflé à chaque cycle, réglé en fonction du poids.
* 7-9 ml/kg chez l’adulte.
* 10 ml/kg chez l'enfant.
* Vt < 6 ml/kg : favorise les atélectasies.
* Vt > 10 ml/kg : favorise la survenue de lésions de la paroi alvéolaire
La fréquence respiratoire : Fr
La fréquence respiratoire (Fr) : nombre de cycle par minutes.
* Selon l'âge :
* Adulte : entre 10 et 16/min, en fonction de la PetCO2 désirée.
* Enfant > 2 ans : 20/min.
* Enfant 6 mois – 2 ans : 20 à 25/min.
* Nourrisson : 25 à 30/min.
* En fonction de la PetCO2 désirée (35 à 45 mmHg).
Le volume minute : Vmin ou Ve
Le volume minute (Vmin) : Vt x Fr : volume insufflé par minute.
La fraction inspirée en oxygène : FiO2
La fraction inspirée en O2 (FiO2) correspond à la concentration en oxygène du mélange inspiré par le patient. Adaptée en fonction de la gazométrie.
* FiO2 max : 100%.
* FiO2 min : 21% : ce qu'elle est physiologiquement en air ambiant.
Toute FiO2 > 60% peut créer des lésions pulmonaires induites par l'oxygène (toxicité pulmonaire et atélectasie), il faut donc régler une FiO2 < 60% dès que c'est possible.
Le seuil de déclenchement : le trigger
Le trigger est un mécanisme de reconnaissance de l'effort inspiratoire. Un seuil de déclenchement est réglé en fonction du patient afin de permettre au respirateur de déclencher un cycle respiratoire.
* Réglé soit en mbar (trigger en pression) ou en L/min (trigger en débit).
* Une sensibilité trop basse risque de provoquer des déclenchements inappropriés.
* Une sensibilité trop haute risque de provoquer une augmentation du travail respiratoire du patient et donc un épuisement.
Le temps d'insufflation : rapport temps inspiratoire / temps expiratoire : I/E
Les temps d’insufflation (Ti) et les temps d’expiration (Te) ou rapport I/E correspond à la durée du temps inspiratoire par rapport au temps total du cycle ventilatoire. Ce rapport permet de maintenir la pression artérielle en CO2 à des valeurs normales (38 à 42 mmHg).
* Temps d'insufflation (Ti) : temps d'insufflation active + temps de plateau (arrêt de l'insufflation mais valve expiratoire fermée donc pression maintenue dans les voies aériennes).
* Temps d'expiration (Te) : temps d'expiration pendant lequel la valve expiratoire est ouverte.
* 1/2 (soit 33%) : rapport physiologique : c'est-à-dire que pour une durée de cycle de 3 unités de temps (100% du temps), il y a 1 unité d'inspiration (33% du temps) et 2 unité d’expiration (66% du temps) : le temps expiratoire est 2 fois plus long que le temps inspiratoire.
* 1/1 (soit 50%) : c'est-à-dire que pour une durée de cycle de 2 unités de temps (100% du temps), il y a 1 unité d'inspiration (50% du temps) et 1 unité d’expiration (50% du temps) : le temps expiratoire est de même durée que le temps inspiratoire
* Allongement du Ti dans les pathologies pulmonaires pour diminuer la Pins.
* 1/3 (soit 25%): c'est-à-dire que pour une durée de cycle de 4 unités de temps (100%), il y a 1 unité d'inspiration (25% du temps) et 3 unité d’expiration (75% du temps) : le temps expiratoire est 3 fois plus long que le temps inspiratoire
* Raccourcissement du Ti dans l’asthme et les BPCO pour mettre la vidange complète du poumon.
Le débit d'insufflation
Le débit d’insufflation : vitesse d'insufflation du volume courant, c'est donc la vitesse à laquelle se remplissent les poumons du patient.
* Un débit important (>60 L/min) permet d’allonger le temps expiratoire.
* Un débit faible (< 40 L/min) permet d’allonger le temps inspiratoire.
La pression d'insufflation : Pins
La pression d’insufflation (Pins): objectif d’obtenir une pression moyenne inférieur à 30 cmH20.
* Pins max : 10 cmH20 au-dessus de celle mesurée pour dépister une sonde bouchée ou coudée, un bronchospasme, un pneumothorax, ou une intubation sélective.
* Pins min : 10 cmH20 au-dessous de celle mesurée pour dépister un débranchement et/ou des fuites.
La pression expiratoire positive : PEP
La pression expiratoire positive (PEP) est une pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l'expiration afin de lutter contre le collapsus alvéolaire de fin d’expiration et augmenter le temps d’échange gazeux entre l’alvéole et le capillaire en maintenant l’alvéole ouverte plus longtemps, évitant donc la formation d'atélectasies.
* De 0 à 15 cmH20.
Il y a différents types de PEP :
* PEP totale (PEPtot) = PEPi + PEPe
* PEP intrinsèque ou interne ou auto-PEP (PEPi) : PEP du patient : pression dans l'alvéole en fin d'expiration supérieure à la pression atmosphérique.
* PEP extrinsèque ou externe (PEPe) : PEP que l'on règle sur le respirateur.
Courbe de pression d'insufflation en ventilation assistée contrôlée
Les pressions
Courbe de pression d'insufflation en ventilation assistée contrôlée
La pression de crête
La pression de crête est la pression maximale à l'intérieure des voies aériennes atteinte pendant l'insufflation.
La pression de plateau
La pression de plateau correspond à la pression qui règne au sein des alvéoles en fin d'inspiration. Elle doit être inférieure à 30 cmH20 pour éviter le barotraumatisme.
Le plateau peut être mesuré de manière intermittente ou en continu après une pause télé-inspiratoire (plateau télé-inspiratoire).
L'aide inspiratoire : AI
L'aide inspiratoire (AI) ou pression assistée (PA) est une assistance en pression à la ventilation spontanée du patient. Lorsque le respirateur reconnaît que le patient est en train de débuter un effort inspiratoire, un cycle respiratoire est enclenché par la machine.
La reconnaissance d'un effort inspiratoire du patient par un trigger déclenche l'insufflation d'une pression pré-réglée qui s'arrête à la fin de l'effort.
Puisque le patient contrôle complètement sa ventilation, on ne peut pas contrôler la fréquence, la durée du temps inspiratoire, ni les volumes courants. Il faut donc les surveiller.
Le trigger
Le trigger est un mécanisme de reconnaissance de l'effort inspiratoire. Un seuil de déclenchement est réglé en fonction du patient afin de permettre au respirateur de déclencher un cycle respiratoire :
* Réglé soit en mbar (trigger en pression) ou en L/min (trigger en débit : entre 3 et 6 l/min).
* Une sensibilité trop basse risque de provoquer des déclenchements inappropriés.
* Une sensibilité trop haute risque de provoquer une augmentation du travail respiratoire du patient et donc un épuisement.
La pression d'aide inspiratoire
La pression d'aide doit être réglé sur le volume courant et la fréquence respiratoire.
Une augmentation de la pression (pression d'aide haute) s'accompagne d'une diminution de la fréquence respiratoire et du travail respiratoire, de la même manière, une diminution de la pression (pression d'aide basse) s'accompagne d'une augmentation de la fréquence respiratoire.
* Réglage de la pression d'aide pour obtenir :
* Volume courant : 6 – 8 ml/kg
* Fréquence respiratoire : 15 – 25 /min
La pente de l'aide inspiratoire
La pente de l'aide inspiratoire est la vitesse de montée en pression. Elle permet un meilleur confort du patient dans sa respiration et une synchronisation patient-machine.
* Réglage de 0 à 1
* 0 : montée de la pression d'un seul coup.
* entre 0 et 1 : montée de la pression progressivement (plus on approche du 0, plus la montée en pression est rapide, inversement, plus on approche du 1, plus la montée en pression est lente).
* 1 : montée de la pression lente.
Réglage en mode volume contrôlé
* Vt : 6-8 ml/kg. 10ml/kg si ventilation au masque facial.
* Fr : réglée en fonction de la PetCO2 désirée (35 à 45 mmHg).
* I/E : 1/2 (peut être modifié).
* FiO2.
* Pep.
* Alarmes :
* Pins (min et max).
* Fréquence (min et max).
* Spirométrie basse et haute (dépister une hypo/hyperventilation, fuite, extubation).
Réglage en mode pression contrôlée
* Pression d'insufflation maximale (Pmax) : 15 cmH2O, réglée pour obtenir un Vt entre 6 et 8 ml/kg et 10ml/kg si ventilation au masque facial.
* Fr : réglée en fonction de la PetCO2 désirée (35 à 45 mmHg).
Une augmentation de la Fr entraîne une diminution du Vt et une diminution de la Fr augmente le Vt.
* I/E : 1/2 (peut être modifié).
Une augmentation du I/E augmente le Vt et une diminution du I/E diminue le Vt.
* FiO2.
* Alarmes :
* Volume (min et max).
* Pins (min et max).
* Fréquence (min et max).
* Spirométrie basse et haute (dépister une hypo/hyperventilation, fuite, extubation).
* Si la pression augmente dans les voies aériennes, le volume courant diminue, la ventilation minute n'est alors plus assurée et devient inefficace.
Le sevrage de la ventilation artificielle
Définition
Le sevrage est une phase de transition comprise entre la période de ventilation mécanique et la ventilation spontanée de façon permanente où le patient a une ventilation spontané afin d'envisager la suppression du respirateur.
L'extubation est précédée d'une épreuve de sevrage.
Il y a deux phases différentes :
* Les critères de sevrage ventilatoire : critères qui permettent de procéder au sevrage afin de séparer le patient du respirateur.
* Les critères d'extubation : critères qui font suite au sevrage et qui permettent de séparer le patient de la sonde d'intubation.
Les critères de sevrage ventilatoire
Critères cliniques
* Respiratoire :
* Pas de respiration paradoxale abdominale.
* Fréquence respiratoire < 35/min.
* SpO2 > à 92 %.
* Neurologique :
* Réponse cohérente aux ordres simples.
* Patient calme.
* Thermorégulation :
* Température < 38,5°.
Critères biologiques
* Absence de sédation.
* Absence de vasopresseur et d'inotrope
* Pas d'hypoxémie et une PaCO2 qui n'augmente pas plus de 8 mmHg lors de la mise en ventilation spontanée.
* Pas d'anémie.
Critères ventilatoires
* FiO2 < 40%
* PEP <5
* PaO2 / FiO2 > 200.
* Force inspiratoire maximale > -20 cmH2O.
Les modes de sevrage ventilatoire
* La ventilation spontanée sur pièce en T :
* Utilisation d'une pièce en T pour éviter une reinhalation de CO2.
* La pièce en T comprend un espace mort qui reproduit la respiration physiologique.
* L'air administré est humidifié et enrichi en oxygène ; un dispositif évitant la ré-inspiration de l'air expiré doit être utilisé.
* L'aide inspiratoire :
* Utiliser un faible niveau d'aide inspiratoire (AI) de l'ordre de 7 cmH2O, le patient reste alors connecté au respirateur. Dans ce cas, le niveau d'aide inspiratoire est destiné à supprimer la charge de travail respiratoire essentiellement liée au circuit du respirateur (valves, tuyaux) et à un degré moindre à la sonde d'intubation.
* Le ballonnet doit être maintenu gonflé.
La durée de l'épreuve de sevrage
* La durée de l'épreuve de sevrage est comprise entre 30 et 120 minutes.
* Pour les patients présentant une insuffisance respiratoire restrictive d'origine neuromusculaire, la durée de l'épreuve de sevrage est comprise de 8 à 12 heures. Chez ces patients, l'échec de l'épreuve de sevrage peut se démasquer de manière retardée en raison d'un risque d'emcombrement plus important.
Surveillance de l'épreuve de ventilation spontanée
Evaluation de l'état clinique :
* Respiratoire :
* Fréquence respiratoire < 35/min.
* SpO2 > à 92 %.
* Rythmes et amplitudes respiratoires.
* Neurologique :
* Calme.
* Cohérent.
* Cardiovasculaire :
* Pression artérielle et rythme cardiaque stable.
* L'aspiration régulière prévient l'apparition d'un encombrement.
Échec de l'épreuve de ventilation spontanée
Signes cliniques de l'échec de l'épreuve de sevrage
* Respiratoire :
* Fréquence respiratoire > 30/min ou < 10/min.
* SpO2 < à 92 %.
* Sueurs.
* Rythmes et amplitudes respiratoires.
* Neurologique :
* Agitation.
* Pas de réponses cohérentes aux ordres.
* Troubles de la vigilance.
* Anxiété.
* Cardiovasculaire :
* Hypertension.
* Tachycardie.
* L'aspiration régulière prévient l'apparition d'un encombrement.
Causes de l'échec de l'épreuve de sevrage
* Obstruction de la sonde d'intubation et de l'arbre trachéo-bronchique.
* Insuffisance ventriculaire gauche
* Ischémie myocardique.
* Neuromyopathie de réanimation.
* Sepsis.
* Anémie.
* Dysfonction diaphragmatique.
* Bronchospasme.
* Désordres métaboliques et nutritionnels.
Les critères d'extubation
Critères cliniques
Réussite de l'épreuve de sevrage.
* Respiratoire :
* Toux.
* Pas de respiration paradoxale abdominale.
* Fréquence respiratoire < 30/min et > 10/min..
* SpO2 > à 95 %.
* Neurologique :
* Réponse cohérente aux ordres simples.
* Patient calme.
* Cardiovasculaire :
* Pression artérielle et rythme cardiaque stable.
* Thermorégulation :
* Température < 38,5°.
Critères biologiques
* Gazométrie artérielle correcte en fin d'épreuve de sevrage.
* Pas d'anémie.
L'intubation trachéale
Définition
L’intubation est le cathétérisme de l’orifice glottique et de la trachée, par une sonde d’intubation semi-rigide dont l’extrémité émerge par la bouche (intubation orotrachéale), ou par le nez (intubation nasotrachéale).
Cadre législatif
* Acte médical, rôle infirmier de collaboration : art. R.4311-10 décret 2004-802 du 29/07/2004.
Objectif
* Permet une ventilation artificielle lorsque la fonction respiratoire et que les troubles de la conscience engendrent une altération du carrefour aéro-digestif.
Indications
* Détresse respiratoire.
* Détresse circulatoire.
* Troubles de la conscience ne permettant plus d'assurer la protection des voies respiratoires : score de Glasgow inférieur à 7.
Détéction de l'intubation difficile
Les classes de Mallampati
* Classe 1: toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles.
* Classe 2: la luette est particulièrement visible.
* Classe 3: le palais membraneux est visible.
* Classe 4: seul le palais osseux est visible.
Les grades de Cormack
* Grade 1: toute la fente glottique est vue.
* Grade 2: seule la partie antérieure de la glotte est vue.
* Grade 3: seule l'épiglotte est visible.
* Grade 4: l'épiglotte n'est pas visible.
Matériel
* Plateau d'intubation :
* Sondes d'intubations endotrachéale stériles à usage unique de différentes tailles :
* Sondes à ballonnet :
* Diamètre 7,5 - 9 : homme.
* Diamètre 7 - 8 : femme.
* Diamètre 6,5 - 7,5 : adolescent.
* Diamètre 5 - 6,5 : enfant.
* Sondes sans ballonnet : pour un diamètre de sonde inférieur à 5 afin d'éviter les lésions de la trachée :
* Diamètre 4 - 5 : jeune enfant.
* Diamètre 2,5 - 4 : nourisson.
* Laryngoscope :
* 2 manches de laryngoscopes en état de fonctionnement : un manche long – un manche court.
* Lames courbes types Macintosh :
* Taille 3 et 4 : adulte.
* Taille 2 : enfant.
* Taille 1 : nourisson
* Lames droites type Miller pour les intubations difficiles :
* Taille 3 : adulte.
* Taille 2 : enfant.
* Taille 1, 0 et 00 : nourisson.
* Piles de rechange.
* Seringue de 10 ml.
* Manomètre pour vérifier la pression de gonflement du ballonnet.
* Canule oropharyngée de type Guedel de taille adapté à la morphologie du patient :
Canule oro-pharyngée de Guedel
Age Taille traditionnelle Taille normalisée (cm) Couleur
Nouveau-né 000 3,5 Rose
Nourrisson 00 5 Bleu
Jeune enfant 0 6 Gris
Enfant 1 7 Blanc
Adolescent 2 8,5 Vert
Adulte 3 9 Orange
Adulte 4 10 Rouge
Grand adulte 5 11 Violet
taille : distance entre le lobe de l'oreille et la commissure labiale
* Pince de Magill : permet de diriger la sonde endotrachéale dans le larynx et faciliter sa direction dans la trachée.
* Mandrin souple : permet de modifier la courbure de la sonde d'intubation
* Lubrifiant : spray de silicone pour lubrifier la sonde.
* Anesthésique local en spray : lidocaïne (Xylocaine 5%®).
* Sparadrap ou cordon de fixation pour la sonde d'intubation.
* Matériel d'oxygénation :
* Source d'oxygène.
* Ballon Autoremplisseur à Valves Unidirectionnelles : BAVU.
* Masque adapté à la morphologie du patient.
* Respirateur en état de marche et préréglé.
* Raccord coudé : raccorde la sonde au respirateur.
* Filtre antibactérien :
* Permet de prévenir une infection bronchopulmonaire.
* En cas de vomissement, permet d'éviter la propagation du liquide gastrique dans le système de ventilation.
* Matériel d'aspiration :
* Source de vide munie d’un manomètre.
* Réceptacle à usage unique.
* Tuyaux.
* Pince stop-vide : permet de déclencher des aspirations intermittentes.
* Sonde d’aspiration stérile de calibre adapté : en fonction de l’aspiration : nasopharyngée, trachéale, buccale.
* Compresses stériles.
* Autre matériel :
* Stéthoscope.
* Gants stériles à usage unique.
* Gans non stérile à usage unique.
* Bavette et lunettes de protection pour le médecin.
* Sac à élimination des déchets.
* Nécessaire à l'hygiène des mains.
Réalisation du soin
Installation
* Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des mains.
* Oter les prothèses : dentaire, oculaire, auditive, piercing (lèvre et/ou langue).
* Installer le patient en décubitus dorsal. Mettre un billot sous la nuque ce qui provoque une hyperextension qui permet de libérer les voies aériennes supérieures.
* Décoller la tête de lit du mur, monter le lit à hauteur voulu par le médecin et ôter la tête de lit.
* Vérifier le monitorage du patient et noter ses paramètres : scope, tension artérielle, pulsations, saturation, fréquence respiratoire. Sinon monitorer le patient.
* Vérifier la présence et le fonctionnement du plateau d'intubation (tester le ballonnet avec la seringue pour vérifier son étanchéité), du système d'aspiration et du système de ventilation artificielle.
* Vérifier la voie d'abord veineuse : faire un reflux. En l'absence de perfusion, en poser une.
* Poser une sonde nasogastrique sur prescription médicale : permet de vidanger le contenu gastrique et prévenir le risque de syndrome de Mendelson : inhalation du contenu gastrique.
Aide à l'intubation orotracéhale réalisée par le médecin
Préoxygénation : le ballon autoremplisseur à valves unidirectionnels : BAVU
* Préoxygénation au ballon avec 100% d'oxygène (FiO2 : 1) durant 3 à 5 minutes.
* Utilisation d'un BAVU (Ballon Autoremplisseur à Valves Unidirectionnels) :
* Ne pas pressez la totalité du ballon pour les insufflations : un BAVU a une capacité de 2,5 litres alors que le volume courant respiratoire est de 600 ml, un fermement du poing suffit.
* FiO2 (Fraction inspirée en oxygène) :
* BAVU seul = FiO2 21 % = FiO2 atmosphérique ambiante.
* BAVU + bouteille O2 (débit à 15 litres/min) = FiO2 50 %.
* BAVU + bouteille O2 (débit à 15 litres/min) + réserve = FiO2 100 %.
L'induction de l'anesthésie
* Anesthésie par voie intraveineuse : induction en séquence rapide :
* 1er : Hypnotique : action sédative et endormissement.
* 2nd : Curare : myorelaxant qui entraîne une paralysie des muscles.
* Dès la perte de conscience, le médecin ouvre la bouche du patient par la manœuvre de Sellick : compression du cartilage cricoïde pour protéger la trachée d'une inhalation de liquide gastrique par régurgitation.
Intubation
* Introduction du laryngoscope jusqu'au sillon épiglottique.
* Soulève le maxillaire inférieur à l'aide du manche ce qui permet de visualiser l'orifice glottique.
* Introduction de la sonde : dès l'apparition de petites contractions musculaires visibles quelques instants après l'injection du curare.
* Le ballonnet doit se situer environ à 2 centimètres en dessous des cordes vocales :
* Soit à environ 23 cm des arcades dentaires chez l'homme.
* Soit à environ 21 cm des arcades dentaires chez la femme.
* Retrait du laryngoscope et de la pince de Magill ou du mandrin ni utilisés.
* Gonfler le ballonnet : volume indiqué sur la sonde : objectif : < 25 mmHg ou 30 cmH2O.
* Raccorder la sonde au filtre antibactérien puis au système de ventilation artificielle.
* Vérification du bon positionnement de la sonde : auscultation des champs pulmonaires et du creux épigastrique.
* Faire une marque au feutre indélébile sur la sonde d'intubation au niveau de la lèvre : sert de repère.
* Fixer la sonde avec le cordon ou le sparadrap.
Vidéo d'une intubation oro-trachéale
Risques et complications
* Collapsus de reventilation : chez les personnes hypercapniques : risque d'une chute brutale de la pression artérielle dès que la ventilation du patient est correcte : prévention par perfusion d'un soluté de remplissage.
* Blessure de la lèvre inférieure par écrasement contre l'arcade dentaire lors de l'introduction de laryngoscope.
* Fractures dentaires.
* Laryngospasme.
* Syndrome de Mendelson : inhalation bronchique de liquide gastrique : mise en place d'une aspiration gastrique.
* Intubation sélective de la bronche droite : sonde trop enfoncée.
* Intubation œsophagienne.
* Lésion des cordes vocales.
* Extubation accidentelle.
Soins infirmiers
* Surveillance de la sonde d’intubation : vérifier la position, la pression du ballonnet, changer les fixations.
* Soins oro-pharyngés : maintenir une hygiène buccale.
* Soins des fosses nasales.
* Soins oculaires : prévention du dessèchement et des ulcérations de cornées.
* Aspiration bronchique : limite l’encombrement bronchique, favorise l’hématose, maintient la perméabilité de la sonde.
Surveillances et évaluations
* Fixation de la sonde d'intubation.
* Positionnement de la sonde d'intubation : repère.
* Pression de gonflement du ballonnet.
* Observation des mouvements thoraciques : mêmes amplitudes et symétrie parfaite.
* Vérification des mouvements et de l'amplitude respiratoire.
* Absence de fuites au niveau de la sonde et du circuit de ventilation.
* Encombrement.
* Quantité et qualité des sécrétions.
* Auscultation des 2 champs pulmonaires : murmure vésiculaire clair et symétrique.
* Capnographie : enregistre la présence de CO2 dans la phase expiratoire de la ventilation.
* Fréquence respiratoire, SpO2.
* Radiographie pulmonaire.
* Installation du patient : semi-assis +45° pour limiter les risques de reflux gastrique.
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